대한민국에서 몸이 아픈 노인이 마주한 어려움은 셀 수 없이 많다. 병원에 가서 치료를 받는 것도, 장기적인 회복을 위해 돌봄을 받는 것도 다방면으로 부담이 된다. 한 개인으로 존중받기보다 ‘노인’이라는 집단으로 묶이곤 하는 이들에게는 평범한 일상을 보내는 것조차 어려울 때가 있다. 가장 마지막에 거쳐야 할 단계이자 피할 수 없는 일, 죽음 또한 점점 다가온다. 긴 생애의 후반부에 다다른 이들에겐 아프더라도 존엄하게 삶을 살고 생을 마감하기 위한 고민이 필요하다. 노인이 가진 신체적 어려움과 노인 관련 의료 서비스, 그리고 그 끝에 기다리고 있는 임종을 살펴봤다.
나이가 든다는 것
노인에게 나이가 든다는 것은 단순히 시간이 지나감을 의미하지 않는다. 자연의 섭리라곤 하나 나이가 들면서 점차 신체적, 인지적 능력이 감퇴하고 죽음으로 향하는 길에 서 있는 자신을 발견한다. 그 과정에서 수많은 신체적 고통이 수반되기도 한다.
나이가 들어가는 자신의 모습을 크게 체감하는 요인은 바로 노화다. 노화는 시간에 따라 생물의 신체기능이 퇴화하는 현상으로, 일차·이차·삼차적 노화로 나뉜다. 일차적 노화는 흰머리가 생기거나 시각과 청각을 비롯한 감각이 둔화하는 등 몸의 기능이 쇠퇴하는 것이다. 이차적 노화는 노화 관련 질환이 함께 발생하는 경우를 의미하는데, 개인을 둘러싼 환경과 앓고 있는 질병에 영향을 받으며 일차적, 삼차적 노화와 달리 나이와는 관계없을 때도 있다. 삼차적 노화는 사망 직전 신체적, 인지적, 사회적 기능이 빠르게 쇠퇴하고 상실되는 것을 의미한다. 많은 노인이 이런 세 가지의 노화 과정을 겪는다.
노화를 겪으며 나타나는 노인의 신체적 변화는 심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계, 근골격계, 피부계 변화로 나눌 수 있다. 노인들은 이러한 변화로 인해 일상생활 수행에서 어려움을 겪는다. 신체의 모든 장기에 산소와 영양소 공급이 결핍되며 심장 형태에 변형이 와 심장 박동 능력이 감소하고, 호흡근이 약해지면서 폐 기능이 감소하는 것이 신체적 변화의 대표적인 예다. 소화 능력 감소, 근육 위축으로 인한 움직임 둔화, 기억과 인지 기능 약화 또한 발생한다.
문제는 이런 신체적 변화로 인해 일상생활 수행이 어려워지면, 이를 회복하고 다시 독립생활을 영위하기 어려워진다는 것이다. 일상생활에서 노인이 겪는 어려움은 폴드카츠(Fold Katz)가 제시한 ‘일상생활 수행 능력(ADL)’ 지표에 따라 수치화해볼 수 있다. 일상생활을 수행하는 데 필요한 기본적인 기능을 평가한 ADL 지표가 낮게 측정되는 ADL 기능 장애는 신체의 기능 저하를 수반하며, 나이가 들어감에 따라 발생 가능성이 커진다. 대부분의 노인은 이 ADL 지표에서 상당히 낮은 수치를 보인다. 한번 ADL이 저하된 후에는 ADL 기능 장애가 장기간 또는 영구적으로 지속되는 경향이 있어 회복이 어렵다.
노인성 질환 역시 노인이 신체적 변화로 인해 겪는 큰 어려움 중 하나다. 노인에게 쉽게 발생하는 치매, 고혈압, 뇌혈관 질환, 당뇨병, 퇴행성 질환 등 노인성 질환의 경우 완치가 힘든 만성 질환인 경우가 많고 발병 원인을 알기도 어렵다. 이런 노인성 질환 예방에 야외활동과 균형 잡힌 식사, 운동 등이 도움이 된다고는 하지만 일상에서의 노력만으로 노인성 질환으로 인한 신체적 어려움을 극복하기는 역부족이다.
아파도 치료받을 수 없는 사람들
신체적 변화로 인해 겪게 되는 어려움을 가지고 살아가는 이들은 때로 치료가 필요하고, 다른 연령집단에 비해 많은 의료비를 지출하기도 한다. 따라서 노년기 의료 서비스는 가장 중요한 노인복지 정책 중 하나다.
노인 의료를 보장하는 정책으로는 기본적으로 국민건강보험과 의료급여가 있다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 「2021 건강보험통계연보」에 따르면 65세 이상 노인의 건강보험 진료비는 41조 3,829억 원으로, 전체 건강보험 진료비의 43.4%가 노인 의료를 위해 쓰인다. 저소득 국민의 의료를 국가가 보장하는 공공부조인 의료급여 또한 65세 이상 의료급여 대상자에게 가장 많이 제공되고 있다. 이 외에도 노인건강진단, 노인실명예방사업, 치매의료비지원 등이 노년층의 더 나은 의료 서비스를 위해 시행되고 있다.
인구 고령화에 따라 일상생활에서 장기요양보호서비스가 필요한 노인들은 증가하는데, 유료요양시설의 비용은 턱없이 비싸 사회적으로 문제가 되면서 2008년 7월 1일부터 국민건강보험공단이 시행해 온 노인장기요양보험제도도 있다. 노인장기요양보험제도는 고령이나 노인성 질환 등으로 일상생활 활동을 독립적으로 수행하기 어려운 노인들에게 신체활동·가사 지원 등의 서비스를 제공해 안정적 노후생활을 돕고 가족의 부양 부담을 덜어주기 위한 사회보험제도다.
하지만 국민건강보험공단에서 건강보험과 노인장기요양보험제도를 별도로 운영하는 탓에 노인의 의료와 돌봄이 완전히 분리된 상태다. 의료제도와 요양제도가 분리 운영되는 이 같은 상황에서 의료는 요양병원이나 급성기 병원에서, 돌봄은 요양원에서 나눠 처리하다 보니 의료적 조치와 생활 돌봄이 적절히 연계되는 총체적인 대응이 어렵다. 치료만큼 돌봄이 중요한 노인에게 현 상황은 건강 회복을 더디게 만든다.
우리나라의 복지는 취약계층을 가장 먼저 고려해 설계됐다. 그러나 보건 정책이 말하는 취약계층은 자신이 얼마나 취약한 상태에 놓여있는지를 스스로 입증한 이들에게만 허락된 이름이다. 자신의 취약성을 증명하는 지난한 과정 역시 노인들에게는 또 다른 부담이 되고 있다. 『각자도사 사회』의 저자 송병기 의료인류학자는 ‘복지서비스가 빈곤의 측정에 주안점을 두고 있어 노인이 공적 돌봄을 받기 위해서는 자신의 상황이 얼마나 비참한지를 증명해야 한다’며 현 실태를 비판했다. 장기요양보험제도를 수혜 받기 위해서도 마찬가지다. 간호사 또는 사회복지사 등이 방문해 상황과 필요성을 엄격히 검토하고, 때에 따라 의사 소견서 등의 제출서류가 복잡하게 요구되기도 한다.
농어촌에 거주하는 노인들은 도시에 거주하는 이들보다 의료복지에 접근하기 어렵다. 농촌진흥청이 2020년 발표한 「농어업인복지실태조사」에 따르면 농어촌 지역에서 노인이 가장 가까운 의료기관까지 가는 데 걸리는 시간은 평균 33.3분이다. 노인 1인 가구의 경우 이동을 도와줄 사람이 없으니 의료기관까지의 이동시간은 더욱 길어진다. 농어촌 1인 가구 노인이 응급실에 30분 이내로 도착하는 비율은 현저히 낮다. 의료접근성에 있어 농어촌 지역 노인들이 전반적으로 매우 취약한 상황인 것이다.
<경남연합일보>
농어촌 지역 노인들의 의료복지 접근성을 개선하고 지역 간 의료 불평등을 해소하기 위해 ‘찾아가는 보건의료서비스’가 확대될 필요가 있다. 찾아가는 보건의료서비스에서는 노인들이 먼 병원을 찾지 않고도 건강 상태를 확인하고 다양한 건강정보를 얻을 수 있다. 실제로 경기 양평군을 비롯해 충북 영동군, 경남 산청군 등 많은 지역에서 찾아가는 보건의료서비스를 지원하고 있고 주민들의 만족도도 높은 편이다.
좋은 요양은 어디에
아픈 몸의 회복을 위해 장기적인 돌봄을 받아야 하는 경우도 많다. 일차적으로는 배우자가 그 돌봄을 맡는데, 배우자 역시도 같은 노인이기에 힘이 없는 노인이 또 다른 노인을 돌봐야 하는 쉽지 않은 상황이 이어지고 있다. 상대를 병원에 데려가는 일부터 힘에 부친다. 주목할 것은 배우자 돌봄의 양상이 무척 젠더화된 모습으로 나타난다는 것이다. 남성 노인의 경우 배우자 돌봄이 어려운 이유로 돌봄 행위가 젊은 시절에도 해본 적 없는 낯선 일이라는 점을 꼽는다. 동시에 여성 배우자로부터 받아왔던 돌봄이 배우자의 질환으로 중단된 상황도 꼽는다. 이현정 교수(인류학과)는 대표적인 노인성 질환 중 하나인 치매 관련 연구에서 “남성 노인의 경우 여성이 예전과 달리 밥을 해주지 않고 일상적인 문제를 해결하지 않아 어려움을 호소했다”고 밝혔다. 반대로 여성 노인의 경우 ‘치매 환자인 남편이 자주 보이는 분노와 폭력’에 가장 큰 피해를 보고 있었다. 우리 사회의 가부장적인 성역할에 따른 차이로 돌봄을 전담하는 여성과 남성이 겪는 문제가 다르게 나타나는 것이다.
가족들이 돌봄을 책임지지 못하는 노인들의 발걸음은 요양원으로 향한다. 그러나 요양 시설도 노인들이 건강을 회복하는 데 제대로 된 역할을 다하지 못하고 있다. 요양 시설 돌봄 노동자들의 열악한 노동환경으로 인해 질 높은 돌봄이 불가능하기 때문이다. 국제대학원 국제이주와 포용사회센터 전지원, 문현아 박사 등 연구진과 한국 갤럽이 2018년 실시한 연구에 따르면, 요양보호사로 일하는 노동자의 평균 나이는 54.5세고, 그중 57.7%가 유급휴일을 갖지 못했다. 이들은 평균적으로 하루에 10시간씩 일하며 야간근무를 하는 경우도 비일비재하다. 근로기준법상 쉬는 시간을 보장하기 위해 근무 중 휴식 시간은 의무화돼 있지만, 휴게시간에도 제대로 쉬지 못하는 경우가 많다.
요양보호사들은 돌봄 일이 급여가 충분하지 않고 육체적으로 힘들다고 입을 모은다. 온종일 누워서 생활하는 요양 시설의 노인들은 다른 사람의 도움 없이 일상생활이 불가능하기에 요양보호사들이 세수하기, 기저귀 갈기, 목욕하기 같은 기본적인 일부터 도와야 한다. 어떤 일이든 노인의 몸을 부축하는 것에서 시작되므로 노인의 모든 체중을 보호사가 감당해야 하는데, 요양보호사의 평균나이를 고려해볼 때 이는 신체적으로 매우 고된 일이다. 이런 노동을 적은 임금에 오랜 시간 동안 과도하게 수행해야 하는 요양보호사들의 열악한 근무 환경은 돌봄을 받는 노인에게까지 악영향을 미친다.
노인의 의사를 중심으로 한 인격적인 돌봄이 제대로 제공되지 못하고 있는 현실을 살펴봐야 한다. 많은 요양병원에서 치매 환자의 건강에 좋지 않은 수면제를 매일 밤 먹여 환자들을 재우거나 치료를 명분으로 노인환자의 손과 발을 묶는 등의 일이 빈번하다. 노인들이 회복을 위해 찾은 요양 시설에서 오히려 더 큰 병을 얻어가고 있는 현실이다.
요양 시설에서 일상적으로 행하는 비위관 삽입도 문제가 된다. 비위관, 즉 콧줄을 통한 식사는 음식이 기도로 잘못 넘어가는 것을 방지한다는 장점이 있어 흔히 사용된다. 그러나 환자의 코와 목에 상처가 생길 가능성이 크고, 교체 과정이 고통스럽다. 또한, 노인들이 자발적으로 비위관 삽입에 동의한다는 의사를 밝히기 어렵기에 진정으로 환자들이 원하는 방식인지도 불확실하다.
비위관 삽입 외에 뱃줄을 통한 영양분 삽입이라는 대안도 있지만, 대다수 요양 시설은 외과 장비와 인력을 갖추고 있지 않아 비위관 삽입을 선택하고 있다. 뱃줄을 통한 영양분 삽입이 부작용의 위험성도 적고 환자에게는 더 편한 방식임에도 불구하고 시설의 입장만을 고려한 선택이 이뤄진 것이다.
현재의 돌봄 체계는 누구 하나 이득을 보는 사람이 없다. 돌봄을 제공하는 사람은 자신의 몸을 혹사하면서도 정당한 대가를 받지 못하고, 돌봄을 받는 사람은 회복은커녕 더욱 병들어간다. 돌봄은 노인이 편안한 삶을 살아가게 하는 데에 필수적이므로 치료에 관심을 기울이는 만큼 돌봄에도 더 많은 고민과 논의가 필요하다.
후회 없이 매듭짓기
노인의 삶에 마지막 관문처럼 존재하는 죽음, 노인들은 충분한 존중 속에서 삶의 마지막을 맞이하고 있을까. ‘죽음 산업’이라는 말이 등장할 정도로 장례식장은 병원마다 무분별하게 확장되는 날들에, 소중한 사람들과 원하는 장소에서 보내는 죽음이 아닌 중환자실에 누워 자신의 의지와는 무관한 연명의료 중 겪는 생의 마감이 늘어나고 있다. 이현정 교수는 “요양원이나 병원에서 몇 달 동안 누워만 있다가 사망하는 사람들은 자신의 삶을 정리할 시간조차 갖지 못한다”며 오늘날 죽음에 대한 접근이 노인의 존엄한 삶의 마무리를 보장하는 것보다 생명을 연장하는 것에만 치중돼 있는 것은 아닌지 우려했다.
우리나라는 2018년 연명의료결정법이 시행되면서 회생 가능성이 없는 환자가 자신의 결정이나 가족의 동의로 치료의 효과 없이 생명만 연장하는 연명의료를 유보하거나 중단할 수 있게 됐다. 죽음에 대한 개인의 선택과 의지를 존중하는 방향으로의 변화다. 2023년 6월 기준 제출된 *사전연명의료의향서는 약 184만 건으로 집계됐다. 삶의 끝을 스스로, 그리고 존엄하게 마무리하고자 하는 사람들이 늘어나고는 있는 것이다.
* 사전연명의료의향서: 19세 이상의 사람이 자신이 향후 임종 과정에 있는 환자가 되었을 때를 대비해 연명의료 및 호스피스에 관한 의향을 작성하는 서류
현재 우리나라 의료 체계하에서 임종에 가까워진 환자의 고통을 최소화하는 치료법을 시행해 위안과 안락을 얻을 수 있도록 돕는 호스피스 치료는 아직도 멀기만 한 이야기다. 중앙호스피스센터의 통계에 따르면 2021년 호스피스 대상 질환 사망자의 호스피스 이용률은 21.5%에 불과했다.
호스피스 이용률이 낮은 이유 중 하나는 여전히 호스피스를 죽음과 동일시하는 환자들이 많기 때문이다. 우리나라의 경우 완치 목적의 치료를 포기해야만 호스피스 병원에 입원할 수 있어 의료진이 호스피스를 권유할 경우 환자는 자신을 포기했다고 생각하기 쉽다.
또 다른 이유는 호스피스 인프라의 열악함 때문이다. 대표적인 호스피스 대상 질환인 암 질환만 해도 한 해 약 8만 명의 환자가 사망하지만, 전국 호스피스 병상수는 1,600개에 불과하다.
이현정 교수는 “호스피스 치료는 ‘웰다잉’과도 관련된다”고 말한다. 웰다잉이란 살아온 날을 아름답게 정리하는 평안한 삶의 마무리를 일컫는 말이다. 이 교수는 “더 이상 치료할 수 없는 상황에 이르렀을 때 삶을 정리할 수 있는 시간을 허락하려면 어떻게 해야 할지를 논의해야 한다”며 어떤 죽음이 좋은 죽음인지에 대한 활발한 논의를 진행하고 제도적 장치를 마련해야 한다고 촉구했다. 우리 사회의 존엄한 죽음을 보장하기 위해 다방면의 도움이 필요한 때다.
▲ 무안군에서 웰다잉 프로그램을 수강하는 노인들 ⓒ광주드림
웰다잉을 위한 구체적인 고민과 실천들도 눈에 띈다. 민간 과 공공 차원 모두에서 각종 웰다잉 프로그램이 열리고 있다. 웰다잉 프로그램은 웰다잉의 의미와 필요성을 성찰하거나, 죽음을 철학적·종교적으로 이해해보기도 하며, 좋은 죽음은 무엇인지 고민할 수 있는 시간을 가지는 등의 활동으로 운영된다. <뉴스워커>의 보도에 따르면 지난 8월 전남 무안군에서 열린 웰다잉 프로그램에 참여한 한 노인은 ‘웰다잉 교육이 아니었으면 어디서도 노년기 죽음 준비에 대한 정보를 얻을 수 없었을 것’이라며 ‘오늘부터라도 더 행복하고 즐거운 여생을 보내겠다’는 다짐을 밝혔다. 프로그램을 통해 죽음에 대한 저마다의 의미화, 성찰을 거친 이들은 진정한 의미의 삶의 주인으로서 죽음을 준비하고 있었다.
고령 사회에 진입한 대한민국에서 노인은 사회적 약자, 의존적인 대상으로만 인식되기 쉽다. 그러나 시간이 흐르면 누구나 노인이 되고, 누구도 홀로 살아갈 수 없다. 나이가 들어 아프더라도 존엄하고 동등한 한 명의 인간으로 인정받고 살아갈 수 있는 사회에서 살기를 희망한다. 그러기 위해 노년층 돌봄 환경이 개선될 수 있도록 지속적인 관심이 필요하다. 노년층 대상 보건 정책을 점검하고 의료복지 접근성을 개선해 노인이 행복한 사회를 만들어 가야 한다. 그래야 비로소 노인을 비롯한 우리 사회 모두가 제대로 존중받으며 살고, 아파하고, 또 죽을 수 있다.
